Tento článok o chronickom vrede predkolenia som napísal ako reakciu na množstvo otázok položených v našej ambulancii (www.1.hilarion.sk) a má napomôcť pacientovi alebo jeho príbuzným získať obraz o príčine, vzniku, diagnostike a liečbe vredov predkolenia.

ULCUS CRURIS – vred predkolenie – je nehojaci sa defekt kože a v ťažších prípadoch aj podkožia, siahajúci až po sval, ktorý vzniká narušením výživy a prekrvenia tkanív dolných končatín. Vo viac ako 3/4 prípadov je príčinou jeho vzniku narušenie žilového odtoku z dolných končatín.

Toto ochorenie prebieha zdĺhavo a zaťažuje človeka nie len fyzicky, ale aj psychicky a v neposlednom rade aj finančne. Pacient sa snaží vredy na nohách liečiť rôznymi spôsobmi, no efekt snaženia je často minimálny. Je to veľké trápenie, keď rany na nohách, často veľké plochy, tečú a bolia až pália, neskôr aj nepríjemne zapáchajú!

Väčšina vredov predkolenia vzniká ako komplikácia varikózneho ochorenia resp. IV. štádium chronického žilového ochorenia dolných končatín. Je to komplikácia častých zápalov žíl, preto sa tento súbor porúch nazýva aj postromboflebitický syndróm.

Príčiny vzniku trofických vredov dolných končatín sú:

• žilová nedostatočnosť – chronická žilová nedostatočnosť, pozápalové poškodenie žilovej steny, atď.
• diabetický vred
• ochorenie tepien s následným znížením prietoku krvi tepnami dolných končatín – ateroskleróza, cukrovka,
• hypertenzia, obliterujúce ochorenie tepien, atď.
• porucha odtoku lymfy -lymfedém
• porucha inervácie tkaniva kože a podkožia (úrazy, cukrovka, neuropatie ,…)
• na podklade chronických kožných ochorení (ekzém, atď…)
• poúrazové stavy

Správny postup závisí od diagnózy.

Takmer 3/4 vredov predkolenia sú prejavom najťažšieho štádia chronického ochorenia žíl dolných končatín.

Najdôležitejšie je rozhodnutie pacienta niečo zmeniť, spolupracovať pri ošetrovaní. Liečba vredu predkolenia je vždy komplexná a začína sa zmenou návykov pacienta. Chorý musí zmeniť životný štýl.

Aká úprava životného štýlu pacienta čaká?

Najskôr musí opustiť zlozvyky, najmä fajčenie. Zredukovať nadváhu, ak ňou trpí a zlepšiť kvalitu stravy. Viac pohybu a rehabilitácia. Používanie kompresívnej terapie – bandáž alebo krátkoťažné podkolienky resp. pančuchy.

Predpisujeme pančuchy na leto s pridaním mentolu, aby chladili a na zimu s obsahom striebra, kt. má dezinfekčné účinky. Ak pacient silnejšiu kompresiu netoleruje, je možné používať rôzne kompresné ponožky, ktoré pomáhajú žilám.

O nohu s vredom sa treba denne starať a po ošetrení správne bandážovať. Ak je pre pacienta ťažké bandážovanie, treba ho nahradiť kompresívnymi pančuchami, celými, lýtkovými alebo stehnovým.

Prečo je bandážovanie resp. kompresívna liečba dôležitá?

Najčastejšie k nám prichádzajú pacienti s vredom na predkolení ako pokročilým štádiom ochorenia žíl. Tento vred je daný poškodením chlopní v hlbokých žilách. Krv sa nevracia späť k srdcu, ale stagnuje v nohách.

Poškodené chlopne žíl nie sú schopné zvýšenému tlaku odolávať, krv sa hromadí, tkanivá opúchajú, koža nie je dobre vyživovaná, nedostatočne okysličená a hromadia sa odpadové látky bunkového metabolizmu. Dochádza k narušeniu kože.

Kompresia krátkoťažným obväzom alebo pančuchou spôsobí stiahnutie poškodenej chlopne, zlepšenie spätného toku krvi, ústup opuchu a zlepšovanie zápalu kože.

Je vhodnejšia kompresívna pančucha alebo bandáž?

Takmer všetci pacienti s venóznym vredom predkolenia prídu s opuchnutými nohami.
Poškodené žilové chlopne spôsobujú hromadenie krvi v dolných končatinách, vzniká chronické žilové ochorenie.

Ak by dostali na začiatku liečby pančuchu primeranú končatine, po pár dňoch prídu s tým, že pančucha im je veľká. Je to logické, pretože nohy odpuchli, ale pančucha si svoju kompresívnu silu zachovala a už neobopína končatinu pevne. Optimálne je teda začať bandážou. Keď sa defekt zahojí a noha a predkolenie nie sú opuchnuté, potom môžeme pacientovi odporučiť kompresívnu pančuchu na dlhodobú, celoživotnú liečbu.

Čo znamená, že bandáž je krátkoťažná?

Znamená to, že nie je taká elastická ako klasický elastický obväz, ktorý je vhodný skôr na športové zranenia. Jej ťah je menší v pokoji, ale je veľký, keď noha pracuje. Krátkoťažná bandáž vyvíja pri chôdzi veľmi účinnú podporu pre to, aby sa krv z nôh dostávala späť do srdca.

Ako pôsobí vonkajšia kompresia nohy s vredom?

Účinok vonkajšieho tlaku na končatinu je jednoduché. Chorobne rozšírené žily sa opäť zúžia, žilové chlopne doliehajú, môžu sa uzavierať. Tým sa zvyšuje rýchlosť prúdenia žilovej krvi a normalizuje sa jej spätný návrat smerom k srdcu.

Obnovou funkcie žíl sa z poškodeného tkaniva postupne odvádzajú odpadové látky a prebytočná tekutina. Opuch sa zmenšuje a zlepšuje sa hojenie vredov. Kompresívny obväz alebo pančucha zároveň slúži ako pevná opora svalov dolnej končatiny, tým zlepšuje výkon prirodzenej žilovej pumpy, svalov a kĺbov.  V spojení s aktívnym pohybom pacientovi kompresívna terapia prináša úľavu už po prvom priložení. Platí, že čím viac sa v obväze pohybujete, tým väčší je účinok liečby.

Ako ošetrovať vred predkolenia?

Poškodením funkcie žilových chlopní dochádza k zhoršeniu odtoku krvi z dolnej končatiny. Krv sa cez poškodené chlopne vracia späť, dochádza k poruchám výživy.

Dnes máme možnosť použiť viac druhov prostriedkov, najnovšia je tzv. “vlhká terapia”. Základom však je terapeutická kompresia, t.j. tzv. bandážovanie. Bez bandáže sa vred nebude hojiť.

Aby sa mohli väčšinou veľmi drahé prostriedky uplatniť, je potrebný komplexný prístup. Po klinickom vyšetrení je dôležité spoznať funkčnosť celého cievneho systému dolných končatín – najefektívnejšie je  vyšetrenie ciev ultrazvukom, ktorý ozrejmí stav chlopní a mieru spätného toku (tzv. refluxu v hlbokom žilovom riečisku a v oblasti perforátorov – spojok medzi povrchovým a hlbokým systémom.

Liečba vredu predkolenia závisí od príčin vzniku a zameriava sa:

• liečba cievneho systému, obnova funkcie ciev a prekrvenia
• liečba imunitného systému resp. lymphatických ciev a obnova ich funkcie
• liečba základného ochorenia, pri ktorom je vred predkolenia len sprievodný príznak:
• liečba cukrovky
• liečba ochorenia srdca
• liečba vysokého krvného tlaku
• liečba periférneho nervového systému

Lokálna liečba vredu predkolenia:

Výber lokálne pôsobiaceho prostriedku je individuálny, niekedy sa optimálne riešenie nájde až odskúšaním niekoľkých výrobkov. Nepoužívame za každú cenu tzv.”vlhkú terapiu”, pretože dôležité je najmä to, aby si pacient dokázal nohu efektívne ošetriť v domácich podmienkach. I keď za pomoci sestričky z ADOSu, je možné zvládať aj komplikované postupy.

Každý pacient je individualita a preto naši pacienti používajú aj rôzne prostriedky, tak aby sa dosiahol maximálny lokálny efekt a aj celkove sa cítili čo najlepšie.

Ako vyzerá žilový vred predkolenia?

Žilové vredy predkolenia sa objavujú veľmi často v oblasti členkov, častejšie na vnútornej strane. Môžu však vzniknúť i v inej oblasti na predkolení. Vredy predkolenia pri chronickej žilovej nedostatočnosti bývajú rozsiahle, mávajú nepravidelné okraje. Na mokvajúcej spodine vredu sa nachádza najmä lesklé červené, hrčkavé – granulačné –  tkanivo. Môžu sa vyskytovať aj žltkasté rôsolovité povlaky.

Čo je vred predkolenia?

Je to chronický defekt kože, ktorý sa vyznačuje rozpadom tkaniva a jeho odumieraním. Vredy predkolenia môžu vznikať z rôznych príčin: žilových, tepnových či zmiešaných. Štatistické údaje uvádzajú, že počet takto postihnutých pacientov stúpa s vekom. Až 3,5 percenta ľudí nad 65 rokov má vred na predkolení.

Príčinou vredov predkolenia sú najčastejšie ochorenia cievneho systému – žilového a tepnového. Ďalšiu skupinu tvoria vredy u pacientov s cukrovkou, vredy vzniknuté po úrazoch, dekubitálne vredy (preležaniny), vredy pri chorobách krvi, infekčné vredy a vredy, ktoré vznikli na podklade nádorov.

Obraz i priebeh ochorenia sa líši podľa príčiny vredu predkolenia. Často je však prítomných viac faktorov (napríklad ochorenie tepien a žíl a cukrovka). Vtedy hovoríme o vredoch predkolenia zmiešaného pôvodu.

Aké sú varovné signály možného vzniku vredu predkolenia?

• opuchy na dolných končatinách, najčastejšie okolo členkov
• hrdzavohnedé zafarbenie kože na predkolení
• koža je tenšia, na povrchu sa olupuje a veľmi ľahko sa podráždi
• stráca sa ochlpenie na predkolení a menia sa nechty
• v oblasti vnútorného členka často vznikajú drobné belavé škvrny (tzv. biela atrofia).

Na ich podklade môže dôjsť k rozpadu kože.

Čo sú rizikové faktory rozvoja ochorenia žíl?

• dedičná dispozícia na stratu pružnosti žilovej steny
• obezita
• vek
• výskyt žilových ochorení v rodine
• prekonaný zápal v hlbokom žilovom systéme (trombóza)
• sedavé zamestnanie alebo dlhé státie
• nedostatok telesného pohybu
• väčší počet tehotenstiev alebo hormonálna liečba

Čo škodí pri liečbe vredov predkolenia?

• Dlhé státie a sedenie
• Vyššie teploty (sauna, horúce kúpele, slnenie). Nikdy si nevykladajte nohy na priame zdroje tepla!
• Škrtiaci odev, najmä pančuchy a ponožky
• Škodí i nosenie vysokých opätkov, ale vhodné nie sú ani úplne nízke topánky s tenkou podrážkou. (Noste pohodlnú obuv.)
• Fajčenie
• Vyvarujte sa drobných poranení.

Čo pomáha?

• Cvičenie a pohyb (pravidelné prechádzky, ľahké cvičenia, jazda na bicykli)
• Vykladanie nôh nad úroveň srdca počas spánku a odpočinku. Klaďte si nohy tri až päťkrát denne do zvýšenej polohy.
• Prospešné je i zdvihnutie nôh postele o 10 centimetrov
• Pestrá strava, primeraná telesná hmotnosť
• Masáže nôh studenou vodou.

Ako liečime vredy predkolenia na našej ambulancii (www.1.hilarion.sk).

V prvom rade treba vedieť, že každý pacient s vredom na predkolení je iný. Preto je aj liečebný postup individuálny. Celková podpora organizmu musí reagovať na jeho aktuálne potreby a hlavne stav.

Aj lokálne pôsobiace prostriedky pacienti nevnímajú rovnako. Niekedy je potrebná vlhká terapia, je dobre tolerovaná a preväzy vykonáva zdravotná sestra spolupracujúcej ADOSky denne, naopak u niekoho je indikovaná “extrémne suchá“ terapia, ako napr. Cerdak, ktorý lieči na základe extrémneho sacieho efektu a môže byť na rane aj niekoľko dní bez preväzu.

V princípe:

1. Poradíme v životospráve a výžive ciev. Prostriedky vhodné k výžive ciev, vitamíny, minerálne látky, prostriedky, od ktorých možno očakávať obnovu ciev a prekrvenia atď.
2. Sestrička naučí pacienta používať kompresívnu terapiu, individuálne.
3. Odporúčame rehabilitáciu, vhodnú pohybovú aktivitu.
4. Celková medikamentózna liečba zameraná na cievy, s ohľadom aj na nežiadúce účinky (Detralex, Vessel Due, Ascorutin atď.)
5. Nájdeme najvhodnejšiu lokálnu terapiu, trpezlivo otestujeme jednotlivé prostriedky od viacerých výrobcov.
6. Pri veľmi závažných stavoch začíname liečbu injekciami Vessel Due F inj 5,10 – 20 dní so súčasným použitím kvantovej magneto-laserovej terapie prístrojom RIKTA.
7. Komplexným prístupom je možné zahojiť a niekoľkoročné vredy predkolenia, ak sa vhodne kombinujú celkové a lokálne liečivé účinky dostupných prostriedkov.

Zdravá strava s dostatkom vlákniny, ktorá zaručuje pravidelné vyprázdňovanie, je v boji proti kŕčovým žilám dôležitá. No ak má žena dedičný nábeh na tvorbu kŕčových žíl a pred sebou dve – tri tehotenstvá, kŕčové žily sa jej pri dodržiavaní racionálnej výživy pravdepodobne objavia. Môže však ich výskyt obmedziť tým, že bude dodržiavať súbor všetkých opatrení ako fyzioterapia, polohovanie nôh, dostatočný pohyb, príjem tekutín a antioxidantov vrátane vitamínu C, ktorý posilňuje cievnu stenu.

Prezentácia hojenia diabetického vredu na pravej nohe za pomoci prístroja RIKTA. Postupne ustúpil opuch a bolesti pravej nohy. Spodina vredu sa vyčistila a ustúpili aj prejavy infekcie. Zlepšilo sa prekrvenie postihnutej oblasti a obnovila sa mikrocirkulácia. Vred sa zahojil.
(prezentácia nemá za úlohu vystrašiť, má dať nádej a poukázať na efektívne možnosti obnoviť cievne riečisko aj v pokročilom stupni poškodenia tkanív chorobným procesom)