DIABETICKÁ NOHA
Diabetik k nám prichádza často s veľkou obavou o svoje dolné končatiny. Termín Diabetická noha jednoducho budí v pacientovi strach z hrozby amputácie. A nie neprávom, pretože neliečený diabetik je vystavený veľkému riziku z poškodenia ciev a to najmä sietnice oka a dolných končatín.
Syndróm diabetickej nohy je daný metabolickými zmenami pri diabete – cukrovke, ktoré v oblasti DK postihujú a následne deštruujú cievnu stenu malých aj veľkých ciev, poškodzujú nervové vlákna, kožu, podkožie, spojivové tkanivo a v rozvinutých štádiách aj kosť.
V našej ambulancii najčastejšie liečime štádiá s vredom a infekciou v oblasti prstov a päty, asi v 1/2 prípadov príde pacient už s RTG zmenami na kostnom tkanive v zmysle zápalu kosti (tzv. osteomyelitída). To je neskoro, oveľa efektívnejšie by sme mohli pomôcť v skorších štádiách!
Diabetes mellitus teda CUKROVKA, je v princípe určitá forma „hladovania“. Bunky diabetika nemôžu prijať potravu – glukózu – pre svoj metabolizmus, napriek tomu, že v ich okolí je jej nadmiera. Bunky sú obklopené glukózou, ktorú veľmi potrebujú pre svoj život, avšak nedokážu ju prijímať. Chýba im k tomu nástroj – INZULÍN! Pankreas, ktorý je už vyčerpaný a nevládze, ho netvorí! Na chirurgii sa zaoberáme a pomáhame, aby nadmiera glukózy čo najmenej poškodzovala organizmu a ak aj k škodám dochádza, aby boli čo najmenšie a hlavne liečiteľné.
Klinický obraz (príznaky) je daný tým, ktoré tkanivá má pacient najviac poškodené. Vždy sú poškodené takmer všetky (cievy, nervy, spojivové tkanivo, koža, kosť), len miera deštrukcie je u jednotlivých tkanív rôzna. Podľa toho rozdeľujeme diabetickú nohu do typov: 1. angiopatická (deštrukcia postihuje prevažne cievy), 2. neuropatická (deštrukcia postihuje prevažne nervy) a 3.neuroischemickú (poškodenie postihuje cievy a nervy v rovnakej miere)
OBRAZ DIABETICKEJ NOHY
Klinický obraz (príznaky) je daný tým, ktoré tkanivá má pacient najviac poškodené. Vždy sú poškodené takmer všetky (cievy, nervy, spojivové tkanivo, koža, kosť), len miera deštrukcie je u jednotlivých tkanív rôzna. Podľa toho rozdeľujeme diabetickú nohu do typov: 1. angiopatická (deštrukcia postihuje prevažne cievy), 2. neuropatická (deštrukcia postihuje prevažne nervy) a 3.neuroischemickú (poškodenie postihuje cievy a nervy v rovnakej miere)
-
Diabetická angiopatia
Postihnutie ciev a to najmä steny tepien sa týka veľkých ciev – makroangiopatia a aj kapilárnej siete, teda vlásočníc – mikroangiopatia. Ak veľké cievy vplyvom zhrubnutia svojej steny (mediokalcinóza) neplnia svoju funkciu, dochádza k poruchám prekrvenia nôh a k ischémii dolných končatín. Pacient ma bolesti, často krát musí počas chôdze zastať po prejdení určitého úseku, po krátkej prestávke opäť obdobne dlhý úsek dokáže prejsť. Najvážnejším príznakom sú kľudové ischemické bolesti, kedy veľké tepny nedokážu zabezpečiť prekrvenie DK ani v pokoji. Posledným štádiom nefunkčnosti tepien DK je gangréna. Mikroangiopatia je postihnutie vlásočníc kapilárnej siete. Dochádza k hypoxii tkaniva, teda nedostatočnému okysličovaniu a zároveň k prekysleniu oblasti pre nedostatočné odvádzanie produktov metabolizmu buniek a tkanív nohy. Dochádza k opuchu (najčastejšie lymfedému), začervenaniu (rozšírenie tepno-žilových spojok), bolestiam až tvorbe vredu.
-
Diabetická neuropatia
Diabetická neuropatia sa prejavuje viac menej u každého pacienta inak, niektorí pacienti majú presne lokalizované bolesti alebo výpadky citlivosti, iní zase pociťujú nepresne lokalizované bolesti, alebo sa príznaky menia, často mravenčenie strieda bosť až necitlivosť. Pacienti si v rôznej miere necítia končeky prstov, resp. môžu byť tieto miesta viac citlivé na dotyk. Najťažším variantom sú pálivé, traumatizujúce bolesti nôh, ktoré sprevádza Syndróm nepokojných nôh alebo kŕče v nohách, najmä v noci. Ak aj pacient nemá žiadne bolesti, môže byť prvým príznakom prejavov cukrovky pacientmi popisované tzv. „chudé nohy“, dané atrofiou svalov pri chronickom diabete.
-
Diabetická osteoartropatia
Diabetická osteoartropatia je postihnutie kĺbov a kostí pri diabete. Vplyvom porúch metabolizmu kolagénu sa väzivá a kĺbové štruktúry menia, uvoľňujú a nie sú také pevné. V neskorších štádiách dochádza až k zrúteniu klenby nohy, stav nazývame Charcotova osteoartropatia. Prepad klenby nohy môže byť až taký veľký, že vziká tzv. kolísková noha.
-
Tvorba vredov
Tvorba vredov je daná nielen mierou neprekrvenia, ale aj tlakovej záťaže. Preto vredy vznikajú najčastejšie pod 5. záprstnou kosťou alebo na palci nohy. Týchto tzv. predilekčných miest na nohe je viac a vyžadujú zvýšenú starostlivosť.
Najvážnejšie stavy prichádzajú v štádiu gangrény, kedy je naozaj potrebné odňatie (amputácia) postihnutej časti nohy chirurgom, najčastejšie ide o články prsta resp. celý prst. Horšie je, keď pri chorobných zmenách dôjde k takej deštrukcii tkaniva, že je indikovaná amputácia v predkolení alebo v stehne. Našťastie, tieto prípady sú v súčasnosti zriedkavé.
Počet diabetikov na svete a aj u nás vzrastá. Ide o chronické ochorenie s periódami zlepšenia a následne zhoršenia v závislosti od mnohých faktorov, liečba by mala mať za cieľ periódy zlepšenia udržiavať čo najdlhšie a prevencia komplikácií je zásadná.
Diabetická noha je traumatizujúci pojem a amputácia nočná mora diabetika, preto jej treba cieľavedome a zavčasu predísť. Správnou životosprávou, psychickou aj fyzickou rovnováhou, diabetologickou liečbou, presnou diagnostikou a monitoringom celkových aj lokálnych parametrov diabetu a jeho komplikácií.
„DIABETICKÁ NOHA“ V NAŠEJ AMBULANCII
Do našej ambulancie najčastejšie prichádzajú pacienti s úrazom, resp. s poúrazovou komplikáciou hojenia. Pričom nie je vždy plne zrejmé, že dôvodom sú poruchy motoriky a dotykového vnímania. Avšak práve tieto sú najčastejšie zodpovedné za výroky: „…ani neviem kedy som zakopol…“, „… ja som necítil, že by mi tá voda bola horúca…“, „… nezdalo sa mi, že tie nové topánky tlačia…“, atď.
Významnou mierou pomôže odhaliť tieto ešte bezpríznakové štádiá neurologické vyšetrenie. Ide o pacientov, ktorý si často ani neuvedomujú počínajúce prejavy porúch inervácie dolných končatín. Popisujú zvýšenú únavnosť a svalovú slabosť, neistý postoj alebo chôdzu, poruchy vnímania chladu a tepla DK, pocity suchej kože, mravenčenie.
Ďalšou veľkou skupinou pacientov sú pacienti s diabetickým vredom na nohe alebo predkolení. Najzávažnejšou komplikáciou, z ktorou sa stretávame je ulcerácia (vred) až gangréna najčastejšie na končekoch prstov, palca, pod V. záprstnou kosťou nohy alebo na okrajoch nohy
DIAGNOSTIKA SYNDRÓMU DIABETICKEJ NOHY
Diagnostika Syndrómu diabetickej nohy sa opiera v prvom rade o doterajší priebeh ochorenia. Stretávame sa aj s prípadmi novo zistenej cukrovky už s klinickým obrazom diabetickej nohy, čo býva každopádne veľké prekvapenie pre pacienta. Nemalo by sa to stávať, pretože spraviť jednoduché vyšetrenie krvi raz do roka nestojí tak veľa času a zájsť na „preventívku“ k svojmu lekárovi sa každopádne pri predchádzaní komplikácií diabetu oplatí.
Okrem klinického obrazu sa diagnostika opiera o laboratórne vyšetrenia krvi a moču. Pri lokálnych zápalových komplikáciách moniturujeme CRP, FW, leukocyty – WBC, ALP, bakteriologické vyšetrenie, atď. RTG vyšetrenie odhaľuje kostné zmeny. Postihnutie kosti je vážna komplikácia, avšak v začiatočných štádiách viac-menej zvládnuteľná komplikácia, aj keď liečenie vyžaduje viace
Každý diabetik by mal absolvovať ultrazvukové vyšetrenie periférnych ciev (duplexná sonografia) dolných končatín, ktoré odhaľuje poruchy prekrvenia v oblasti veľkých ciev aspoň jeden krát ročne i keď nemá žiadne prejavy Syndrómu diabetickej nohy. Naši pacienti absolvujú toto vyšetrenie erudovaným špecialistom na cievny systém dolných končatín štandardne.
Meranie transkutánneho tlaku kyslíka (TcpO2) sa používa na diagnostiku mikrocirkulácie a prekrvenia. Testujeme tak výživu kože a podkožia pred prejavmi ochorenia ako aj počas nich. Týmto vyšetrením sa odhaľuje riziko amputácie pri Syndróme diabetickej nohy ďaleko skôr, ako dochádza ku klinickým prejavom. Vyhodnocujeme ním účinnosť liečby a prognózu ochorenia. Ak je potrebné meníme liečebné postupy skôr, ako sa zistí, že sú neúčinné.
LIEČBA DIABETICKEJ NOHY
V prvom rade sem patrí korekcia glykémie resp. kompenzácia diabetu. Pacient nemôže pociťovať permanentný smäd, chodiť často močiť, trpieť na svrbenie, únavu a slabosť. Úprava diabetu korekciou glykémie, buď inzulinoterapiou alebo PAD, tieto príznaky odstráni. Primárne liečbu diabetu riadi diabetológ. Ak je glykémia nekorigovaná, ani lokálna liečba nie je účinná tak, ako by mohla byť. Spolupracujeme s diabetológom s modernými liečebnými postupmi a výbornými výsledkami korekcie diabetu.
Lokálna chirurgická liečba záleží od lokálneho nálezu. Chirurgické ošetrenie vykonávame ak treba v lokálnom znecitlivení. V prípade počínajúcej gangrény alebo diabetického vredu predkolenia alebo nohy odstránime odumreté (nekrotické) časti kože a podkožia (debridement, nekrektómia), v niektorých prípadoch aj kosti. Vykonávame výplachy rany antibiotickými roztokmi.
V prípade potreby aplikujeme na chirurgicky ošetrenú ranu MILaserové žiarenie (Rikta), ktoré uzatvára A-V spojky a tým zlepšuje prekrvenie postihnutého ložiska. Toto žiarenie urýchľuje hojenie, zlepšuje prekrvenie a uzatváranie defektu. Podávame celkové antibiotiká len ak je to nutné. Najmä pri zápalových komplikáciách a osteomyelitíde.
Na domáce ošetrenie predpisujeme moderné zdrav. pomôcky (Cerdak, Aquacell, atď.) a kvalitné lokálne pôsobiace liečivá (napr. Ialugen, Actilite, atď.) vždy v závislosti od typu pacienta, jeho lokálneho nálezu a skúseností, ktoré máme z ošetrovaním jednotlivých typov rán. Z počiatku vykonávame preväzy a chirurgické ošetrenie 2 až 3 krát týždenne, neskôr jeden krát za 7 až 10 dní, pričom preväzy realizujeme cestou ADOS alebo vyškolením pacienta a rodinných príslušníkov.
V prípade, že stav je v pokročilom štádiu ischémie, pacienta odporúčame prijať na oddelenie cievnej chirurgie, kde podstúpi ďalšie vyšetrenie, najmä CT angiografiu a následnú chirurgickú liečbu. Po zvládnutí zápalu a infekcie je vhodné liečbu zamerať na tvorbu granulácie a epitelizácie, aby sa defekt resp. chronická rana čo najskôr uzavrela. Za týmto účelom existuje viacero postupov.
Počas ambulantnej liečba monitorujeme účinnosť liečby a vývoj chorobných zmien transkutánnou oxymetriou, čím vieme stanoviť predpokladaný vývoj ochorenia a účinnosť liečby. Tak pacient včas vie, “ ako to s ním vyzerá“.
Medikamentózna liečba diabetickej angiopatie je taktiež veľmi dôležitá, pretože prekrvenie rozhoduje o osude končatiny. Vazodilatanciá (Trental, Agapurin, Enelbin) sú lieky, ktoré rozširujú cievy, avšak aj tu treba mať na zreteli, že ak sa otvoria tepnovo-žilové spojky (arterio-venózne shunty), krv síce prúdi končatinou vo väčšej miere a rýchlejšie, ale do periférnych tkanív, kde ju najviac potrebujeme sa nedostáva, pretože sa „skratkou“ vracia späť. Taktiež na tieto lieky nereaguje cievna stena postihnutá atheromovými plátmi (zvápenatená), avšak kolaterálne cievne riečisko môže zvýšiť svoju kapacitu. Toto všetko treba zohľadniť a spolu s pacientom niekedy jednoducho overiť.
Po zvládnutí prejavov akútnej ischémie alebo gangrény, po zvládnutí infekcie a stabilizácii hodnôt glykémie je veľmi dôležité upraviť životosprávu a začať so zvýšenou starostlivosťou o dolné končatiny. Predovšetkým je dobré absolvovať pedikúru aspoň jeden krát mesačne. Nosiť ortopedickú obuv. Ortopéd môže diabetikovi predpísať ortopedickú obuv na mieru.
